昭平县:聚焦农村行动不便的慢性病患者 整合卫生服务“小帮扶、大成效”

慢性病已成为严重危害人民健康的公共卫生问题，截止今年10月，昭平县建档立卡贫困户已认定慢性病患者8613人。29种特殊慢性病患者多需长期服药，部分年老体弱、行动不便患者的定期诊疗检查、取药成难题。为切实解决难题，聚焦农村行动不便的慢病患者规范管理，县卫生健康局整合卫生服务“小帮扶、大成效”。

各乡镇卫生医疗机构充分发挥家庭医生签约团队的作用，做好家庭医生签约的相关工作外，签约团队的村医生成为一线担当，对本村行动不便的特殊慢性病患者定期进行随访，免费常规检查，健康评估，制定4-8周用药方案和用药指导，并将随访检查结果和服药方案填写在家庭医生签约手册上，建立健康档案，以便临床医生掌握其病情及用药情况。制定个性化管理方案的同时，发放联系卡，加强随访沟通次数，畅通绿色转诊通道等。个性跟进和连续性随访密切了医患关系，一定程度地提高了依从性，也提高了慢病的规范管理率。

家庭医生签约团队上门服务的同时，对患者及其家属不时进行健康管理教育，健康素养宣讲，倡导健康生活方式，甚至把慢病防控健康知识变成通俗的语音，比如：有目标感的人寿命更长（心理处方）、学跳广场舞有可能预防老年痴呆（运动处方）、皮带越长，寿命越短（控制体重）等等。动则多益，多动更好。适度量力，贵在坚持！通过接地气的语音传达一种健康经济理念：花1块钱去做预防或者减缓慢病，以后可以为您省好几十个1块钱去看病。让患者家庭建立健康意识，有效慢病防控。

深入开展健康精准帮扶，“不忘初心、牢记使命”主题教育开展以来，2019年1月至10月，昭平县各基层医疗机构为行动不便的慢性病患者的930人，提供上门入户医疗服务3720次，全县为建档立卡贫困户特殊慢病患者门诊报销23076人次，报销减免和政府兜底各项医疗费用共计8732223.64元，切实解决贫困群众慢病患者看病难问题。(邱之琳)