足彩胜负彩办公室关于进一步做好全区建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作的通知

各市、县（市、区）卫生健康委（局）：

为贯彻落实《国家卫生健康委办公厅关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2019〕388号）精神，结合工作实际，现就进一步做好我区建档立卡贫困人口家庭医生签约服务有关工作通知如下：

一、签约对象

建档立卡贫困人口（含未脱贫贫困户、两年继续扶持期内脱贫人口、2016年脱贫户、2014和2015年退出户）。对于建档立卡贫困人口中的现役军人、婚出且不在本地生活、出国定居、判刑收监、户籍迁出、死亡、失踪、连续外出半年以上的人员，不纳入签约范围。

二、工作内容

（一）明确签约服务提供主体。建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作主要由县级医院、乡镇卫生院、村卫生室等医疗卫生机构承担，采取家庭医生团队形式提供。要充分发挥乡镇（街道）残疾人专员、驻村扶贫工作队等人员在建档立卡贫困人口签约服务中的作用，协同推进建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作，为建档立卡贫困人口提供有针对性的医疗卫生服务。

（二）优化服务分工与流程。统筹安排县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等医疗卫生机构资源，明确家庭医生签约团队内部职责分工，加强合作，形成合力。乡村医生是建档立卡贫困人口家庭医生签约服务的第一联络人，要加强与签约服务对象的沟通和联系，利用信息化等手段督促、指导签约服务对象按照协议约定，主动接受健康教育、健康管理等服务。乡镇卫生院要明确专人与乡村医生分组对接，提供支持和保障。县级医院医生要加入签约医生团队，为家庭医生提供技术支持，提高基本医疗和基本公共卫生服务能力。加强县级医院与家庭医生团队的协作，对确需转诊的患者及时予以转诊或提供就医路径指导。县级及以上医院要指定专人负责对接，为建档立卡贫困人口转诊患者建立绿色通道。要赋予家庭医生一定比例的医院专家号、预留床位等资源，拓宽患者上转渠道。

（三）做好重点人群签约服务。

一是对于建档立卡贫困人口中高血压、2型糖尿病、肺结核病、严重精神障碍患者，要按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）要求，每年至少提供4次随访(随访内容详见附件1、2、3、4）。二是对于建档立卡贫困人口中的65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇，要按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）要求提供相应的随访或健康管理服务。三是对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的建档立卡贫困人口，每年安排一次随访（随访内容可参考附件5、6、7、8、9）。并按照《足彩胜负彩办公室关于贯彻落实贫困地区主要慢性病健康教育处方的通知》要求，为6类慢性病患者提供个性化健康教育处方。四是对患有其他慢性病的建档立卡贫困人口由各地结合实际提供相应的健康管理服务。其他一般建档立卡贫困人口的签约随访工作不做硬性要求（如做随访，随访内容可参考附件10）。

三、工作要求

（一）加强组织领导。建档立卡贫困人口家庭医生签约服务是健康扶贫工作的重要内容，各地要高度重视，加强组织领导，将建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作纳入脱贫攻坚、落实健康扶贫工作的领导责任制，明确并落实责任。要细化职责分工，加强沟通协作，形成工作合力。

（二）落实保障政策。各地要贯彻落实《广西壮族自治区家庭医生签约服务包及收付费的指导意见（试行）》（桂卫规〔2017〕4号）要求，落实基础服务包中10元基本公共卫生服务经费和5元医保基金用于家庭医生签约服务。合理调配资源，保证建档立卡贫困人口慢病签约患者的用药需求，加快完善基层医疗卫生机构与二级以上医院用药衔接，在“合理、安全、有效”的前提下，对病情稳定、依从性较好的建档立卡贫困人口慢病签约患者，可酌情延长单次配药量。对下转的患者，可根据病情和上级医院医嘱延用上级医院处方。

（三）完善绩效考核。各地要将建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作纳入绩效考核评价范围，定期组织考核，考核结果与家庭医生团队和个人绩效分配挂钩，体现多劳多得、优绩优酬。

（四）加强信息管理。根据国家健康扶贫动态管理系统数据监测要求，各地要按周将建档立卡贫困人口签约对象数据信息录入健康扶贫动态管理系统。要结合区域卫生健康信息平台建设，加快签约服务信息系统建设和应用，运用互联网、手机APP等，为签约居民提供在线签约、健康咨询、预约就诊、健康管理、慢病随访、报告查询等服务。针对不同服务需求、季节特点、疾病流行等情况，定期向签约建档立卡贫困人口精准推送健康教育资讯。

附件：1.高血压患者随访服务记录表

      2.2型糖尿病患者随访服务记录

3.肺结核患者随访服务记录表

4.严重精神障碍患者随访服务记录表

5.脑血管病及冠心病随访记录表（供参考）

6.慢阻肺随访记录表（供参考）

7.重型老年慢性支气管炎随访记录表（供参考）

8.类风湿关节炎随访记录表（供参考）

9.骨关节炎随访记录表（供参考）

10.一般人群随访服务记录表（供参考）

         附件下载.docx

             广西壮族足彩胜负彩员会办公室  

                            2019年7月11日      

    （信息公开形式：主动公开）